Здоровье ребёнка: АВА-терапия для детей

ABA-терапия для детей-аутистов: мифы и реальность

Applied behavior ***ysis или прикладной анализ поведения – метод терапии аутизма с более чем пятидесятилетней историей. Историей, пропитанной спорами, разногласиями и противоречивыми данными.

И все же этот подход к помощи аутистам – именно помощи, трудно назвать прикладной поведенческий анализ полноценным лечением – оказывается эффективным в определенных ситуациях. В основном – это структурированный процесс усвоения новых навыков.

Есть ярые сторонники терапии, есть ярые противники. В русскоязычных научных изданиях заметно активное противостояние лагерей «за» и «против». Я считаю, что ABA-терапия это метод, который можно и нужно использовать, но строго дозировано и не как основной курс лечения.

В тоже время противники ABA-терапии, как мне кажется, просто не понимают, в чем суть подхода, а что не является ABA как таковой. Я не ставлю целью этой статьи подробно описать курс ABA-терапии, рассказать о сеансах и применяемых методиках.

Моя задача – сопоставить мифы об этом подходе с реальностью, а также высказать свою позицию по данному вопросу.

Сразу отмечу, что эффективность ABA терапии не раз проверялась строгими методами статистики и анализа данных, однако не все результаты подтверждали друг друга. Это и понятно, ведь многое зависит от того, кто, как и где собирал сырой материал.

Я надеюсь, что чрезмерно оптимистичные читатели взглянут на проблемы ABA-терапии под другим углом, а скептически настроенные родители смогут лучше понять сущность данного подхода.

Содержание статьи:

Миф первый: ABA неэффективна

Реальность: большинство публикаций в рецензируемых на мировом уровне журналов придерживается эффективности ABA-терапии. Более того, это один из немногих методов, строящийся на доказательной базе.

Мнение: подобные исследования проводят, в основном, как раз сторонники ABA-терапии, что не может не настораживать. В тоже время ABA эффективна в плане социальной адаптации в большинстве случаев, хотя цена такой адаптации может быть чрезмерно велика для ребенка.

Миф первый: ABA неэффективна

Реальность: Да, в далеких 1950-х годах многие пионеры в области ABA-терапии использовали так называемые аверсивные стимулы, или проще говоря – наказания, в том числе и физические. Сегодня ABA перестроилась на позитивную стимуляцию: поощрения и награды, которые ребенок получает за определенные достижения.

В общем-то, наказание в современной ABA-терапии ограничивается тем, что ребенок слышит «нет», либо лишается предмета, который приносит ему удовольствие. При этом использование подобных процедур в ходе терапии скорее исключение, чем правило.

Используется такое воздействие только в тех случаях, когда оно реально необходимо и может дать положительный эффект.

Сверх того, у международной сертификационной комиссии по поведенческому анализу (ВАСВ) есть собственный Этический кодекс, один из пунктов которого гласит, что в терапии абсолютное большинство должны занимать методы, основанные на положительном подкреплении действий ребенка, но не на наказаниях.

Можно сказать, что действительно хорошая ABA-программа – это приятная и веселая программа. Читая англоязычные источники по ABA-терапии я не раз находил крайне положительные отзывы о процеДypaх ABA.

Многие родители пишут, что их дети буквально влюбляются в своих терапевтом и любят проводить с ними время. А это уже достижение для детей с РАС.

Терапевт-эксперт опирается в своих занятиях на то, что нравится детям и умеет превращать развлечения ребенка в набор возможностей для обучения.

Мнение: здесь мы впервые столкнулись с понятием обучения. И действительно, ABA – это не лечение, а обучение ребенка навыкам социального поведения. Не всегда социально-приемлемые действия доставляют радость детям, а иногда освоение «полезных» навыков действительно дается детям «кровью и потом», что используют в своих спекуляциях негативно настроенные люди.

Не стоит забывать о том, что мы должны помочь детям войти в общество, а не научить их вести себя так, как этого от них хочет окружение.

Миф третий: ABA – это скучно, монотонно и однообразно

Реальность: наверное, это самая популярная ошибка. В ABA-терапии действительно есть один «скучный» метод – это метод дискретных проб. Именно из-за него на весь подход наклеивается ярлык уныния.

И все же, дискретные пробы – всего лишь один инструмент из набора ABA-терапевтов. Ни одна терапия не строится на одном единственном методе, а в данной терапии каждая программа в принципе индивидуальна.

Даже ребенок-аутист, привыкший к монотонным действиям, не захочет часами корпеть над одним единственным заданием. В большинстве своем ABA полагается на естественное обучение, или обучение в реальных ситуациях, которое позволяет ребенку отработать полученные навык в реальной среде.

Мнение: ABA – это интересное сочетание активной работы в реальных условиях и отработки навыков в безопасной для ребенка среде. Назвать ее скучной – нельзя.

Миф четвёртый: эффективность ABA ограничивается младшим детским возрастом

Реальность: опять же, ABA – это обучение. Люди любого возраста могут и должны учиться.

И диагноз аутизма не отменяет этого правила. Безусловно, большинство исследований и самая активная работа ведется с детьми. Это ясно, ведь дети – это еще весьма податливый «материал», да и запрос на коррекцию поведения детей больше.

Однако есть и интересные исследования, показывающие эффективность ABA-терапии в работе с подростками и взрослыми. В частности, ABA применяется для решения точечных задач, вроде поведения за столом или выбора одежды, проезда в общественном трaнcпорте без мешающего окружению поведения. Таких локальных задач был изучен не один десяток и в большинстве своем – эффективность была на высоте.

Исследования на аутистах 25+ показали, что добиться значительного прогресса возможно в любом возрасте, разве что с большими усилиями, но меньшими эмоциональными затратами.

Приведём слова Ньюмана Бобби, доктора психологии, известного своими исследованиями в области ABA. Он говорит о том, что даже формальное прекращение курса ABA не прекращает обучения, которое длится всю жизнь.

Автор замечает, что принципы обучения, лежащие в основе прикладного поведенческого анализа универсальные для всех людей, да и вообще для любого представителя животного царства. Ни взрослый, ни ребенок никогда не останавливаются в своем обучении, а с возрастом наоборот, нужда в конкретных и проработанных инструкциях увеличивается.

Связано это с тем, что увеличивается неопределенность окружения, появляются новые требования (трудоустройство, автономная жизнь, самообеспечение). Именно разрастание зоны возможностей и ответственности требует научно-обоснованной системы обучения, которая могла бы поддерживать нормальную активность людей с аутизмом в течение всей жизни.

Мнение: поскольку обучение является неотъемлемой частью адаптации человека к внешней среде, то идея о том, что для аутистов необходима специализированная система обучающей поддержки имеет место быть. В то же время, такая система не должна быть неизменной и черствой: несмотря на проблемы, связанные с аутизмом, мы не должны забывать, что имеем дело с живыми людьми, имеющими права принимать или не принимать требования окружения.

Миф пятый: АВА помогает только людям с аутизмом

Реальность: прикладной поведенческий анализ – это далекий родственник классического бихевиоризма. Очевидно, что обучать можно не только детей с РАС. Методы ABA были адаптированы, в частности, для работы с перенесшими инсульт и травмы головного мозга.

Да и в принципе идеи ABA используются нами в повседневной жизни. Многие хорошие родители – в социальном понимании – интуитивно используют стратегии воздействия, которые используются в ABA сознательно.

Или, например, дрессура собак – опять же эффективное поведенческое научение.

Методики, находящиеся в арсенале прикладного анализа поведения – это методики, позаимствованные из реальных социальных отношений. Вспомните случай, когда вы говорили себе что-то вроде: «если я сделаю это, то завтра буду отдыхать весь день». Вполне себе поведенческий метод.

Они же используются и для работы с проблемами веса и зависимостей. Как мы видим, спектр решаемых задач велик. Техникой поведенческого подкрепления можно назвать и похвалу начальства, и повышение зарплаты, и продвижение по службе.

Все это методы поощрения, которые плавно перекочевали в прикладной анализ поведения. Эти принципы ничем не отличаются от того, что предлагает хороший терапевт.

Мнение: как и бихевиоризм, ABA есть за что критиковать. Например, мы не всегда задаемся вопросом уместности подкрепления или его желательности.

Более того, могут пропадать из виду причины поведения, которые все равно будут оказывать влияние на жизнь человека с аутизмом.

Миф шестой: ABA – это всего лишь подкуп детей

Реальность: здесь важно разграничить идею подкупа и поощрения. Подкуп – это ситуация, в которой мы предварительно задаем условия по принципу «если…то».

Поощрение – это вознаграждение ребенка за какое-то определенное действие, однако заранее которое четко не оговаривалось. Проще говоря, нередко формируется поведенческий рефлекс, основанный на опыте, что ранее такое правильное поведение было поощрено значимой фигурой. Постоянство подобных пpaктик приводит к закреплению такого опыта и формированию устойчивой связи, которая способна существенно повлиять на наблюдаемое поведение человека с аутизмом.

Таким образом нельзя сказать, что мы покупаем поведение детей, отнюдь, ABA-терапевты создают прочные ассоциативные связи между приятным вознаграждением и поведением.

Что конкретно является поощрением в программе ABA? Здесь каждый терапевт решает сам, однако предварительно требуется серьезная работа по выяснению интересов и увлечений клиента.

А в общем-то сошлемся на Этический кодекс сертификационной комиссии по поведенческому анализу, в котором говорится, что запрет наложен лишь на вещи, потенциально способные навредить человеку (сигареты, алкоголь, пища, содержащая множество сахаров и жиров).

Пример из отзыва одной из матерей ребенка, проходящего курс ABA-терапии. Женщина говорит, что ее ребенка вообще никогда не поощряли продуктами питания, терапевт всегда использует то, что является мотивацией для ребенка здесь и теперь.

Список поощрений динамичен, он постоянно меняется, среди них есть и рисование, и перебирание фотографий, и поиск видео на видеохостингах, цитирование фраз из любимых книг ребенка.

Мнение: вопрос поощрений в любой терапии – проблемный, здесь важно четко установить грань между подкупом и поощрением. Если терапевту не удастся это сделать, то предприимчивый ребенок быстро начнет пытаться захватить власть в свои руки или откровенно терроризировать и специалиста, и родителей.

Миф седьмой: прикладной анализ поведения устраняет видимые симптомы, но не развивает реальные навыки и речь

Реальность: безусловно, ABA-коррекция в большей степени ориентирована на снижение негативных симптомов, вроде протестов в виде криков, агрессивности, монотонных действий, однако она полезна и при необходимости поддерживать развитие речи. Более того, есть десятки небольших, но важных навыков, которые могут быть усвоены в курсе ABA-терапии.

Например, женщина из предыдущего примера говорит, что ее сын научился самостоятельно раскладывать вещи, делать сендвичи, выносить мусор и многие другие мелочи. Более того, многие формальные учебные навыки также могут быть развиты в ходе ABA-терапии, однако отметим, что они не должны подменять реальные занятия.

Мнение: прикладной анализ поведения все же является симптоматической терапией, поэтому он может быть включен в более широкий курс лечения. В частности, многим детям необходимы основные занятия с дефектологом или логопедом для развития речи.

Миф восьмой: для ABA-терапевтов индивидуальные различия детей неважны

Реальность: безусловно, существуют терапевты, которые «грешат» конвейерным производством, используя готовые и стандартные планы терапии. Более того, существует множество ресурсов, где можно найти развернутые ABA-программы для составления учебных планов.

Однако подобные уловки не должны использоваться более, чем для ознакомления.
Каждый диагноз, как и каждый ребенок – уникальны. Соответственно, каждая программа должна строиться, исходя из индивидуальных потребностей конкретного ребенка. Более того, в ходе реализации программы изменяется и поведение ребенка, что должно отражаться и в текущей работе.

Хороший специалист должен вовремя заметить подвижки в поведении ребенка и соответствующим образом скорректировать свой план-программу терапии. Без действительно богатого опыта работы с детьми такой навык обрести невозможно, хотя талантливые молодые специалисты интуитивно чувствуют, что программа становится в определенный момент несостоятельной.

Мнение: в большинстве своем программа прикладного анализа поведения уникальны, хотя в них есть определенный схожий костяк. Людей, идущих на прием к ABA-терапевту должно насторожить, если уже вначале первой встречи специалист предлагает конкретную программу лечения.

Безусловно, грех не пользоваться уже существующими разработками, однако и они требуют доработки под конкретного человека.

Миф девятый: ABA – это метод, работающий только в часы приема специалиста

Реальность: полноценное, глубокое и перспективное вмешательство в состояние ребенка продолжается в режиме 24/7. И это не значит, что ребенка постоянно пичкают тоннами информации или выдвигают требования к поведению.

Здесь речь скорее о последовательности в обучении. Для успешности обучения важна предсказуемость ситуации и ясность намерений. Есть много примеров, как дети (не обязательно аутисты), которые сталкиваются с ABA, например, в обучении-школе, демонстрирую прекрасное поведение и навыки в стенах учебного заведения.

Ребенок попросту не понимает, что от него хотят.

Приходя домой, эти дети превращаются в маленьких дьяволят, а все потому, что дома от них нет таких же ожиданий, как в школе. Дети могут устроить настоящий краш-тест для своих родителей и родственников, и это не зависит от того, есть ли у них какие-либо сложности в психическом плане или нет.

Если мы предъявляем разные требования и ожидания к ребенку в школе и дома, то почти со стопроцентной гарантией родители столкнуться с проблемой «домашнего терроризма». А боле того – возрастет тревожность ребенка, что может вылиться в неврозы.

Тоже справедливо и в обратном направлении: родители создают великолепную ABA-среду для детей дома, а педагоги сводят на нет все усилия ввиду других принципов в обучении.

Мнение: совет для родителей – если вы хотите создать условия для реализации ABA-принципов, то постарайтесь внимательно изучить, хотя бы основы этой терапии. Это необходимо и для того, чтобы понимать, о чем говорить с психологом или педагогами, если этот принцип используется в школах.

Более того, это важно, чтобы ребенок мог применять свои навыки и в домашней среде, и вне ее – это поможет резюмировать полученный опыт и лучше использовать его. Сталкиваясь с проблемами в школе, не бойтесь использовать видеосъемку того, на что реально способен ребенок в домашних условиях, при необходимости – займитесь просветительством педагогического состава об ABA, а лучше – обсудите эту тему со школьным психологом.

• tweet